Novice

Vprašanje: Norepinefrin je zdravilo z visoko dostopnostjo, ki se daje intravensko (IV) kot kontinuirana infuzija. Je vazopresor, ki se običajno titrira za vzdrževanje ustreznega krvnega tlaka in perfuzije ciljnih organov pri kritično bolnih odraslih in otrocih s hudo hipotenzijo ali šokom, ki vztraja kljub ustrezni rehidraciji tekočine. Že manjše napake pri titraciji ali odmerku, pa tudi zamude pri zdravljenju, lahko povzročijo nevarne stranske učinke. Multicenter Health System je nedavno poslal ISMP rezultate analize skupnih vzrokov (CCA) za 106 napak norepinefrina, ki so se zgodile v letih 2020 in 2021. Raziskovanje več dogodkov s CCA organizacijam omogoča zbiranje podatkov o skupnih temeljnih vzrokih in ranljivostih sistema. Za prepoznavanje morebitnih napak so bili uporabljeni podatki iz programa poročanja organizacije in pametnih infuzijskih črpalk.
ISMP je v letih 2020 in 2021 prek Nacionalnega programa za poročanje o napakah pri zdravilih (ISMP MERP) prejel 16 poročil, povezanih z noradrenalinom. Približno tretjina teh poročil se je nanašala na nevarnosti, povezane s podobnimi imeni, oznakami ali embalažo, vendar dejansko ni bilo prijavljenih nobenih napak. Objavili smo poročila o sedmih napakah bolnikov, povezanih z noradrenalinom: štiri napake pri odmerjanju (16. april 2020; 26. avgust 2021; 24. februar 2022); ena napaka pri napačni koncentraciji; ena napaka pri napačni titraciji zdravila; nenamerna prekinitev infuzije noradrenalina. Vseh 16 poročil ISMP je bilo dodanih v večcentrični zdravstveni sistem CCA (n=106), združeni rezultati (N=122) za vsak korak v procesu uporabe drog pa so prikazani spodaj. Prijavljena napaka je vključena kot primer nekaterih pogostih vzrokov.
Predpišite. Ugotovili smo več vzročnih dejavnikov, povezanih z napakami pri predpisovanju, vključno z nepotrebno uporabo ustnih ukazov, predpisovanjem noradrenalina brez uporabe nizov ukazov ter nejasnimi ali negotovimi cilji in/ali parametri titracije (zlasti če se nizi ukazov ne uporabljajo). Včasih so predpisani parametri titracije prestrogi ali nepraktični (npr. predpisani koraki so preveliki), zaradi česar medicinske sestre težko upoštevajo navodila pri spremljanju bolnikovega krvnega tlaka. V drugih primerih lahko zdravniki predpišejo odmerke na podlagi teže ali brez nje, vendar je to včasih zmeda. To vnaprej pripravljeno predpisovanje povečuje verjetnost, da bodo zdravniki na nižji stopnji delali napake, vključno z napakami pri programiranju črpalke, saj sta v knjižnici črpalk na voljo dve možnosti odmerjanja. Poleg tega so poročali o zamudah, ki so zahtevale pojasnilo naročil, ko so predpisana naročila vključevala navodila za odmerjanje na podlagi teže in brez nje.
Zdravnik prosi medicinsko sestro, naj napiše recept za norepinefrin za pacienta z nestabilnim krvnim tlakom. Medicinska sestra je naročilo vnesla natančno tako, kot ji je zdravnik ustno naročil: 0,05 mcg/kg/min intravensko, titrirano do ciljnega povprečnega arterijskega tlaka (MAP) nad 65 mmHg. Vendar zdravnikova navodila za odmerjanje mešajo povečevanje odmerka, ki ni odvisno od teže, z največjim odmerkom, ki temelji na teži: titrirajte s hitrostjo 5 mcg/min vsakih 5 minut do največjega odmerka 1,5 mcg/kg/min. Pametna infuzijska črpalka organizacije ni mogla titrirati odmerka mcg/min do največjega odmerka, ki temelji na teži, mcg/kg/min. Farmacevti so morali navodila preveriti z zdravniki, kar je povzročilo zamude pri zagotavljanju oskrbe.
Priprava in distribucija. Številne napake pri pripravi in ​​odmerjanju so posledica prekomerne delovne obremenitve lekarn, ki jo še poslabša dejstvo, da lekarniško osebje potrebuje infuzije noradrenalina z največjo koncentracijo (32 mg/250 ml) (na voljo v lekarnah s formulacijo 503B, vendar ni na voljo na vseh lokacijah), kar vodi do večopravilnosti in utrujenosti. Drugi pogosti vzroki za napake pri izdajanju vključujejo nalepke noradrenalina, skrite v svetlobno neprepustnih vrečkah, in nerazumevanje nujnosti izdajanja s strani lekarniškega osebja.
Sočasna infuzija noradrenalina in nikardipina v temno jantarni vrečki je šla narobe. Pri temnih infuzijah je dozirni sistem natisnil dve nalepki, eno na samo infuzijsko vrečko in drugo na zunanjo stran jantarne vrečke. Infuzije noradrenalina so bile pred distribucijo izdelka za uporabo različnim bolnikom in obratno pomotoma nameščene v jantarne vrečke z oznako »nikardipin«. Pred izdajo ali odmerjanjem napake niso bile opažene. Bolnik, zdravljen z nikardipinom, je prejel noradrenalin, vendar ni povzročil dolgoročne škode.
administrativne napake. Med pogoste napake spadajo napačna napaka pri odmerku ali koncentraciji, napačna napaka pri hitrosti in napačna napaka pri zdravilu. Večina teh napak je posledica napačnega programiranja pametne infuzijske črpalke, deloma zaradi prisotnosti izbire odmerka v knjižnici zdravil, tako po teži kot brez nje; napake pri shranjevanju; priklop in ponovni priklop prekinjenih ali začasno ustavljenih infuzij, pacient je začel napačno infuzijo ali ni označil linij in jih ni upošteval pri začetku ali nadaljevanju infuzije. Nekaj ​​je šlo narobe v urgentnih sobah in operacijskih sobah, združljivost pametne črpalke z elektronskimi zdravstvenimi kartotekami (EHR) pa ni bila na voljo. Poročali so tudi o ekstravazaciji, ki je povzročila poškodbo tkiva.
Medicinska sestra je dajala norepinefrin po navodilih s hitrostjo 0,1 µg/kg/min. Namesto da bi črpalko programirala na dovajanje 0,1 mcg/kg/min, jo je programirala na dovajanje 0,1 mcg/min. Posledično je bolnik prejel 80-krat manj norepinefrina, kot je predpisano. Ko je bila infuzija postopoma titrirana in je dosegla hitrost 1,5 µg/min, je medicinska sestra ocenila, da je dosegla predpisano najvišjo mejo 1,5 µg/kg/min. Ker je bil bolnikov povprečni arterijski tlak še vedno nenormalen, je bil dodan drugi vazopresor.
Zaloge in skladiščenje. Večina napak se pojavi pri polnjenju avtomatskih omaric za izdajanje zdravil (ADC) ali menjavi vial norepinefrina v kodiranih vozičkih. Glavni razlog za te napake pri zalogah je enako označevanje in pakiranje. Vendar pa so bili ugotovljeni tudi drugi pogosti vzroki, kot so nizke standardne ravni infuzij norepinefrina v ADC, ki niso zadostovale za potrebe oddelka za oskrbo pacientov, kar je povzročilo zamude pri zdravljenju, če so morale lekarne zaradi pomanjkanja pripraviti infuzije. Drug pogost vir napak je, da se črtna koda vsakega izdelka z norepinefrinom ne skenira med shranjevanjem ADC.
Farmacevt je pomotoma ponovno napolnil avtomatski odmerek (ADC) z raztopino noradrenalina 32 mg/250 ml, pripravljeno v lekarni, iz proizvajalčevega predala za predmešanico 4 mg/250 ml. Medicinska sestra je naletela na napako, ko je poskušala prejeti infuzijo 4 mg/250 ml noradrenalina iz ADC. Črtna koda na vsaki posamezni infuziji ni bila skenirana, preden je bila vstavljena v ADC. Ko je medicinska sestra ugotovila, da je v ADC le vrečka s 32 mg/250 ml (mora biti v hladilnem delu ADC), je vprašala za pravilno koncentracijo. Infuzijske raztopine noradrenalina 4 mg/250 ml niso na voljo v lekarnah, ker proizvajalec nima vnaprej pripravljenih pakiranj s 4 mg/250 ml, kar je povzročilo zamude pri mešanju infuzijske pomoči.
monitor. Najpogostejši vzroki napak pri spremljanju so nepravilno spremljanje bolnikov, titracija infuzij noradrenalina zunaj parametrov naročila in nepredvidevanje, kdaj bo potrebna naslednja infuzijska vrečka.
Umirajoči pacientki, ki ji je bilo ukazano, naj je "ne oživlja", vbrizgajo norepinefrin, da se lahko njena družina poslovi. Infuzija norepinefrina se je končala in v dodatnem napajalnem aparatu ni bilo rezervne vrečke. Medicinska sestra je takoj poklicala lekarno in zahtevala novo vrečko. Lekarna ni imela časa pripraviti zdravila, preden je pacientka umrla in se poslovila od družine.
Nevarnost. Vse nevarnosti, ki niso povzročile napake, so poročane ISMP in vključujejo podobno označevanje ali imena zdravil. Večina poročil kaže, da sta embalaža in označevanje različnih koncentracij infuzij norepinefrina, ki jih izdajajo zunanji izvajalci 503B, skoraj enaki.
Priporočila za varno prakso. Pri razvoju ali reviziji strategije vaše ustanove za zmanjšanje napak pri varni uporabi infuzij noradrenalina (in drugih vazopresorjev) upoštevajte naslednja priporočila:
Mejna koncentracija. Standardizirano za omejeno število koncentracij za zdravljenje pediatričnih in/ali odraslih bolnikov. Določite omejitev teže za najbolj koncentrirano infuzijo, ki bo rezervirana za bolnike z omejenim vnosom tekočine ali tiste, ki potrebujejo večje odmerke noradrenalina (za zmanjšanje menjave vrečk).
Izberite metodo enkratnega odmerjanja. Standardizirajte recepte za infuzijo noradrenalina glede na telesno težo (mcg/kg/min) ali brez nje (mcg/min), da zmanjšate tveganje napake. Pobuda za varnostne standarde Ameriškega združenja farmacevtov zdravstvenega sistema (ASHP)4 priporoča uporabo enot za odmerjanje noradrenalina v mikrogramih/kg/minuto. Nekatere bolnišnice lahko standardizirajo odmerek na mikrograme na minuto, odvisno od zdravnikovih preferenc – oboje je sprejemljivo, vendar dve možnosti odmerjanja nista dovoljeni.
Zahteva predpisovanje v skladu s standardno predlogo za naročilo. Zahteva recept za infuzijo norepinefrina z uporabo standardne predloge za naročilo z obveznimi polji za želeno koncentracijo, merljiv cilj titracije (npr. sistolični krvni tlak, sistolični krvni tlak), parametre titracije (npr. začetni odmerek, razpon odmerka, enota povečanja in pogostost odmerjanja) navzgor ali navzdol, pot uporabe in največji odmerek, ki ga ne smemo prekoračiti, in/ali je treba poklicati lečečega zdravnika. Privzeti čas obdelave mora biti »stat«, da imajo ta naročila prednost v čakalni vrsti lekarne.
Omejite ustna naročila. Ustna naročila omejite na resne nujne primere ali kadar zdravnik fizično ne more vnesti ali napisati naročila elektronsko. Zdravniki morajo sami poskrbeti za svoje ukrepe, razen če obstajajo olajševalne okoliščine.
Kupujte že pripravljene raztopine, ko so na voljo. Za skrajšanje časa priprave v lekarni, zmanjšanje zamud pri zdravljenju in preprečevanje napak pri farmacevtski formulaciji uporabljajte vnaprej pripravljene koncentracije raztopin noradrenalina od proizvajalcev in/ali raztopine, ki jih pripravijo neodvisni prodajalci (kot je 503B).
diferencialna koncentracija. Različne koncentracije ločite tako, da jih pred odmerjanjem vizualno ločite.
Zagotovite ustrezne ravni hitrosti ADC. Založite se z ADC in zagotovite ustrezne infuzije noradrenalina, da zadostite potrebam pacienta. Spremljajte uporabo in po potrebi prilagodite standardne ravni.
Ustvarite postopke za serijsko obdelavo in/ali mešanje na zahtevo. Ker lahko mešanje neizkoriščene maksimalne koncentracije traja nekaj časa, lahko lekarne uporabijo različne strategije za določanje prioritet pravočasne priprave in dostave, vključno z odmerjanjem in/ali stiskanjem, ko so vsebniki prazni v nekaj urah, kar zahteva obvestila na mestu oskrbe ali pa je treba pripraviti e-poštna obvestila.
Vsako pakiranje/viala se skenira. Da bi se izognili napakam med pripravo, distribucijo ali shranjevanjem, pred pripravo, distribucijo ali shranjevanjem v ADC skenirajte črtno kodo na vsaki infuzijski vrečki ali viali z noradrenalinom. Črtne kode se lahko uporabljajo samo na nalepkah, ki so pritrjene neposredno na embalažo.
Preverite nalepko na vrečki. Če se med rutinskim preverjanjem odmerjanja uporablja vrečka, ki ne prepušča svetlobe, je treba infuzijo noradrenalina začasno odstraniti iz vrečke za testiranje. Lahko pa pred testiranjem čez infuzijo namestimo vrečko za zaščito pred svetlobo in jo takoj po testiranju vstavimo v vrečko.
Oblikujte smernice. Določite smernice (ali protokol) za titracijo infuzije noradrenalina (ali drugega titriranega zdravila), vključno s standardnimi koncentracijami, varnimi razponi odmerkov, tipičnimi koraki titracije, pogostostjo titracije (minute), največjim odmerkom/hitrostjo, izhodiščem in potrebnim spremljanjem. Če je mogoče, povežite priporočila z vrstnim redom titracije v Register predpisov o zdravilih (MAR).
Uporabite pametno črpalko. Vse infuzije noradrenalina se infundirajo in titrirajo s pametno infuzijsko črpalko z omogočenim sistemom za zmanjševanje napak odmerka (DERS), tako da lahko DERS opozori zdravstvene delavce na morebitne napake pri predpisovanju, izračunu ali programiranju.
Omogočite združljivost. Kjer je mogoče, omogočite dvosmerno pametno infuzijsko črpalko, ki je združljiva z elektronskimi zdravstvenimi kartotekami. Interoperabilnost omogoča predhodno polnjenje črpalk s preverjenimi nastavitvami infuzije, ki jih predpiše zdravnik (vsaj na začetku titracije), in tudi povečuje ozaveščenost lekarn o tem, koliko je še ostalo v titriranih infuzijah.
Označite linije in sledite cevem. Vsako infuzijsko linijo označite nad črpalko in blizu dostopne točke za pacienta. Poleg tega pred začetkom ali spremembo vrečke z norepinefrinom ali hitrosti infuzije ročno napeljite cev iz posode z raztopino do črpalke in pacienta, da preverite, ali sta črpalka/kanal in pot dajanja pravilna.
Sprejmite pregled. Ko je nova infuzija začasno ustavljena, je potreben tehnični pregled (npr. črtna koda), da se preveri zdravilo/raztopina, koncentracija zdravila in pacient.
Ustavite infuzijo. Če je bolnik v 2 urah po prekinitvi infuzije noradrenalina stabilen, razmislite o pridobitvi odredbe o prekinitvi zdravljenja od lečečega zdravnika. Ko je infuzija ustavljena, takoj odklopite infuzijo od bolnika, jo odstranite iz črpalke in zavrzite, da preprečite nenamerno dajanje. Infuzijo je treba odklopiti od bolnika tudi, če je infuzija prekinjena za več kot 2 uri.
Vzpostavite protokol ekstravazacije. Vzpostavite protokol ekstravazacije za penjenje norepinefrina. Medicinske sestre morajo biti seznanjene s tem režimom, vključno z zdravljenjem s fentolamin mezilatom in izogibanjem hladnim obkladkom na prizadetem območju, ki lahko poslabšajo poškodbo tkiva.
Ocenite prakso titracije. Spremljajte, ali osebje upošteva priporočila za infuzijo noradrenalina, protokole in specifične zdravniške recepte ter izide zdravljenja bolnikov. Primeri ukrepov vključujejo upoštevanje parametrov titracije, zahtevanih za naročilo; odložitev zdravljenja; uporabo pametnih črpalk z omogočenim DERS (in interoperabilnostjo); začetek infuzije z vnaprej določeno hitrostjo; titracijo v skladu s predpisano pogostostjo in parametri odmerjanja; pametna črpalka vas opozori na pogostost in vrsto odmerka, dokumentiranje parametrov titracije (morajo se ujemati s spremembami odmerka) in škodo za bolnika med zdravljenjem.