Novice

Vprašanje: Norepinefrin je zdravilo z visoko razpoložljivostjo, ki ga dajemo intravensko (IV) kot neprekinjena infuzija. To je vazopresor, ki je običajno titriran za ohranjanje ustreznega krvnega tlaka in ciljne perfuzije organov pri kritično bolnih odraslih in otrocih s hudo hipotenzijo ali šokom, ki vztraja kljub ustrezni rehidraciji tekočine. Tudi manjše napake pri titraciji ali odmerku in zamude pri zdravljenju lahko privedejo do nevarnih stranskih učinkov. Večcentrični zdravstveni sistem je pred kratkim ISMP poslal rezultate skupne analize vzrokov (CCA) za 106 napak norepinefrina, ki so se zgodile v letih 2020 in 2021. Raziskovanje več dogodkov s CCA omogoča organizacijam, da zbirajo skupne koreninske vzroke in sistemske ranljivosti. Za prepoznavanje možnih napak so bili uporabljeni podatki iz programa poročanja organizacije in pametnih infuzijskih črpalk.
ISMP je v letih 2020 in 2021 prejel 16 poročil, povezanih z noradrenalinom, prek programa poročanja o napakah ISMP Nacionalnega zdravljenja (ISMP MERP). Približno tretjina teh poročil je obravnavala nevarnosti, povezana s podobnimi imeni, nalepkami ali embalažo, vendar dejansko niso poročali o napakah. Objavili smo poročila o sedmih napakah bolnikov z norepinefrinom: štiri napake pri odmerjanju (16. april 2020; 26. avgusta 2021; 24. februarja 2022); ena napaka napačne koncentracije; ena napaka napačne titracije zdravila; Napačna prekinitev infuzije norepinefrina. Vseh 16 poročil ISMP je bilo dodanih v zdravstveni sistem CCA (n = 106) in združeni rezultati (n = 122) za vsak korak v postopku uporabe zdravil so prikazani spodaj. Prijavljena je napaka, ki daje primer nekaterih pogostih vzrokov.
Predpiše. Opredelili smo več vzročnih dejavnikov, povezanih s predpisovanjem napak, vključno z nepotrebno uporabo peroralnih ukazov, predpisovanjem norepinefrina brez uporabe ukazov in nejasnimi ali negotovimi cilji in/ali titracijskimi parametri (še posebej, če se nabori ukazov ne uporabljajo). Včasih so predpisani parametri titracije preveč strogi ali nepraktični (npr. Predpisani prirastki so preveliki), zato medicinske sestre otežujejo izpolnjevanje bolnikovega krvnega tlaka. V drugih primerih lahko zdravniki predpišejo odmerke, ki temeljijo na teži ali na osnovi teže, vendar je to včasih zmedeno. Ta predpisovanje predpisovanja na škatli povečuje verjetnost, da bodo zdravniki na nižji stopnji delali napake, vključno z napakami s programiranjem črpalke, saj sta v knjižnici črpalk na voljo dve možnosti odmerjanja. Poleg tega so poročali o zamudah, ki zahtevajo razjasnitev naročila, ko predpisovanje naročil vključujejo navodila za odmerjanje na podlagi teže in ne na podlagi teže.
Zdravnik prosi medicinsko sestro, naj napiše recept za norepinefrin za bolnika z nestabilnim krvnim tlakom. Medicinska sestra je v vrstni red vstopila točno tako, kot je bilo ustno naročeno zdravnik: 0,05 mcg/kg/min IV titrirano na ciljni povprečni arterijski tlak (MAP) nad 65 mmHg. Toda navodila za odmerjanje zdravnika mešajo eskalacijo odmerka, ki ni na osnovi teže, z največjim odmerkom na osnovi teže: tirate s hitrostjo 5 mcg/min vsakih 5 minut do največjega odmerka 1,5 mcg/kg/min. Pametna infuzijska črpalka organizacije ni mogla titrirati odmerka MCG/min do največjega odmerka na osnovi teže, MCG/kg/min. Farmacevti so morali preveriti navodila pri zdravnikih, kar je privedlo do zamud pri zagotavljanju oskrbe.
Pripravite in distribuirajte. Številne napake pri pripravi in ​​odmerjanju so posledica prekomerne lekarniške obremenitve, ki jo poslabšajo farmacijski osebje, ki zahteva največjo koncentracijo norepinefrina infuzije (32 mg/250 ml) (na voljo v lekarnih formulaciji 503B, vendar ni na voljo na vseh lokacijah). vodijo do večopravilnosti in utrujenosti. Drugi pogosti vzroki za napake pri odpuščanju vključujejo nalepke noradrenalina, skritih v svetlobnih vrečah, in pomanjkanje razumevanja farmacevtskega osebja nujnosti oddajanja.
Soustavljiva norepinefrin in nikardipin v temni jantarni torbi je šla narobe. Za temne infuzije je sistem za odmerjanje natisnil dve nalepki, eno na infuzijski vrečki in drugo na zunanji strani vrečke Amber. Infuzije norepinefrina so bile pred razdelitvijo izdelka za uporabo različnih bolnikov in obratno nameščene v jantarni paketi z oznako "nikardipin". Napake niso bile opažene pred odpuščanjem ali odmerjanjem. Bolniku, ki je bil zdravljen z nikardipinom, so dobili norepinefrin, vendar ni povzročil dolgoročne škode.
upravno. Pogoste napake vključujejo napačen odmerek ali napako koncentracije, napako na napako hitrosti in napačne napake z zdravili. Večina teh napak je posledica napačnega programiranja pametne infuzijske črpalke, deloma zaradi prisotnosti izbire odmerka v knjižnici drog, tako po teži kot brez nje; napake shranjevanja; Povezava in ponovna povezava prekinjenih ali suspendiranih infuzij na pacienta sta začela napačno infuzijo ali ni označila črte in jim ni sledila pri zagonu ali nadaljevanju infuzije. V urgentnih sobah in operacijskih dvoranah je šlo nekaj narobe, združljivost pametne črpalke z elektronskimi zdravstvenimi evidencami (EHR) pa ni bila na voljo. Poročali so tudi o ekstravazaciji, ki vodi do poškodbe tkiva.
Medicinska sestra je dajala norepinefrin, usmerjena na hitrost 0,1 µg/kg/min. Namesto da bi črpalko programirala za dostavo 0,1 mcg/kg/min, je medicinska sestra programirala črpalko, da je dostavila 0,1 mcg/min. Kot rezultat tega je bolnik prejel 80 -krat manj norepinefrin, kot je bil predpisan. Ko je bila infuzija postopoma titrirana in dosegla hitrost 1,5 µg/min, je medicinska sestra presodila, da je dosegla predpisano največjo mejo 1,5 µg/kg/min. Ker je bil pacientov srednji arterijski tlak še vedno nenormalen, je bil dodan drugi vazopresor.
Zalog in shranjevanje. Večina napak se pojavi pri polnjenju samodejnih omar za razprševanje (ADC) ali spreminjanju viale norepinefrin v kodiranih vozičkih. Glavni razlog za te napake za inventar je isto označevanje in embalaža. Vendar pa so bili ugotovljeni tudi drugi pogosti vzroki, na primer nizke standardne ravni norepinefrinskih infuzij na ADC, ki niso zadostne za potrebe enote za oskrbo bolnikov, kar vodi do zamud pri zdravljenju, če bi lekarne zaradi pomanjkanja morale nadoknaditi infuzije. Če ne skenirate črtno kodo vsakega izdelka Norepinefrin med shranjevanjem ADC, je še en pogost vir napak.
Farmacevt je napačno napolnil ADC z 32 mg/250 ml raztopine norepinefrina v proizvajalčevem 4 mg/250 ml premik predal. Medicinska sestra je naletela na napako, medtem ko je poskušala prejeti 4 mg/250 ml infuzijo norepinefrina iz ADC. Črtna koda na vsaki posamezni infuziji ni bila skenirana, preden je bila nameščena v ADC. Ko je medicinska sestra ugotovila, da je v ADC le 32 mg/250 ml vreča (mora biti v hladilnem delu ADC), je prosila za pravilno koncentracijo. Norepinefrin 4MG/250 ml infuzijske rešitve niso na voljo v lekarnah zaradi pomanjkanja proizvajalčevih 4MG/250 ml paketov, kar ima za posledico zamude pri mešanju infuzijske pomoči.
spremljanje. Nepravilno spremljanje bolnikov, titracija infuzij norepinefrina zunaj parametrov vrstnega reda in ne predvidevanje, kdaj je potrebna naslednja infuzijska torba, so najpogostejši vzroki za spremljanje napak.
Umirajoči pacient z ukazom, da "ne oživljajte", je vbrizgan z norepinefrinom, da traja dovolj dolgo, da se je družina poslovila. Infuzija norepinefrina se je končala in v ADC ni bilo rezervne vrečke. Medicinska sestra je takoj poklicala lekarno in zahtevala novo torbo. Lekarna ni imela časa, da bi pripravila zdravilo, preden je pacient umrl in se poslovil od svoje družine.
Nevarnost. Vse nevarnosti, ki niso povzročile napake, poročajo ISMP in vključujejo podobno označevanje ali imena zdravil. Večina poročil kaže, da je embalaža in označevanje različnih koncentracij norepinefrinskih infuzij, ki jih oddajajo 503B zunanji izvajalci, skoraj enaki.
Priporočila za varno prakso. Pri razvoju ali pregledu strategije vašega objekta razmislite o naslednjih priporočilih za zmanjšanje napak pri varni uporabi infuzij norepinefrina (in drugih vazopresorjev):
mejna koncentracija. Standardiziran za omejeno število koncentracij za zdravljenje pediatričnih in/ali odraslih bolnikov. Določite mejo mase za najbolj koncentrirano infuzijo, ki jo je treba rezervirati za bolnike z omejevanjem tekočine ali zahtevajo večje odmerke norepinefrina (za zmanjšanje sprememb vrečke).
Izberite en način odmerjanja. Standardizirajte recepte za infuzijo norepinefrina, ki temeljijo na telesni teži (MCG/kg/min) ali brez IT (MCG/min), da zmanjšate tveganje za napako. Ameriško društvo farmacevtov za zdravstveni sistem (ASHP) Pobuda za varnostne standarde4 priporoča uporabo odmerkov norepinefrina v mikrogramih/kg/minuto. Nekatere bolnišnice lahko standardizirajo odmerjanje do mikrogramov na minuto, odvisno od preferenc zdravnika - obe sta sprejemljivi, vendar dve možnosti odmerjanja nista dovoljena.
Zahteva predpisovanje v skladu s predlogo standardnega naročila. Zahteva recept za infuzijo norepinefrina z uporabo standardne predloge za naročanje z zahtevanimi polji za želeno koncentracijo, merljiv cilj titracije (npr. SBP, sistolični krvni tlak), parametre titracije (npr. Začetni odmerek, odmerek, enota povečanja in / ali navzdol), ki se imenuje največja odmerek), ki se ne smejo preseči. Privzeti čas preobrata bi moral biti "stat", da bodo ta naročila v čakalni vrsti lekarne.
Omejitev besednih naročil. Omejite verbalna naročila na resnične nujne primere ali kadar zdravnik fizično ne more vnesti ali pisati naročila v elektronski obliki. Zdravniki se morajo sami dogovoriti, razen če obstajajo olajševalne okoliščine.
Kupite pripravljene rešitve, ko so na voljo. Uporabite koncentracije premikčanih raztopin norepinefrina proizvajalcev in/ali rešitev, ki jih pripravijo tretji prodajalci (na primer 503B), da zmanjšate čas pripravljanja lekarne, zmanjšate zamude pri zdravljenju in se izognete napakam v formulaciji lekarne.
diferencialna koncentracija. Razlikovati različne koncentracije, tako da jih pred odmerjanjem vizualno razlikujejo.
Zagotovite ustrezne stopnje ADC. Založite se na ADC in zagotovite ustrezne infuzije norepinefrina za zadovoljevanje potreb bolnikov. Spremljajte uporabo in po potrebi prilagodite standardne ravni.
Ustvarite procese za obdelavo paketov in/ali sestavljanje na zahtevo. Ker lahko za mešanje neobremenjene največje koncentracije lahko potrebujete čas, lekarne lahko uporabijo različne strategije za prednostno določitev pravočasne priprave in dostave, vključno z odmerjanjem in/ali stiskanjem, ko so zabojniki v nekaj urah prazne, pozivate s skrbništvom ali e -poštna obvestila.
Vsak paket/viala je skenirana. Da se izognete napakam med pripravo, distribucijo ali shranjevanjem, skenirajte črtno kodo na vsaki infuzijski vrečki za norepinefrin ali vialo za preverjanje pred pripravo, distribucijo ali skladiščenjem v ADC. Črtne kode se lahko uporabljajo samo na nalepkah, ki so pritrjene neposredno na paket.
Preverite nalepko na torbi. Če se med rutinskim odmerjanjem uporablja lahka vreča, je treba infuzijo norepinefrina začasno odstraniti iz vrečke za testiranje. Pred testiranjem vstavite vrečko za zaščito pred infuzijo in jo takoj po testiranju položite v vrečko.
Ustvari smernice. Vzpostavite smernice (ali protokol) za infuzijsko titracijo norepinefrina (ali drugo titralno zdravilo), vključno s standardnimi koncentracijami, varnimi odmerki, značilnimi prirastki odmerka titracije, frekvenco titracije (minut), največji odmerek/hitrost, izhodišče in spremljanje. Če je mogoče, povežite priporočila z vrstnim redom titracije v regulativnem zapisu o zdravilih (MAR).
Uporabite pametno črpalko. Vse infuzije norepinefrina so infuzirane in titrirane z uporabo pametne infuzijske črpalke s sistemom za zmanjšanje napak v odmerku (DERS), tako da lahko DER -ji opozarjajo zdravstvene delavce na morebitne napake predpisovanja, izračuna ali programiranja.
Omogoči združljivost. Kadar je mogoče, omogočite dvosmerno pametno infuzijsko črpalko, ki je združljiva z elektronskimi zdravstvenimi evidencami. Interoperabilnost omogoča, da se črpalke napolnijo s preverjenimi nastavitvami infuzije, ki jih je predpisal zdravnik (vsaj na začetku titracije) in tudi poveča lekarniško zavest o tem, koliko ostane v titriranih infuzijah.
Označite črte in sledite cevi. Vsako infuzijsko črto označite nad črpalko in v bližini dostopne točke pacienta. Poleg tega, preden začnete ali spreminjate vrečko za norepinefrin ali hitrost infuzije, ročno usmerite cev iz vsebnika raztopine do črpalke in pacienta, da preverite, ali sta črpalka/kanal in pot dajanja pravilna.
Sprejmite pregled. Ko je nova infuzija suspendirana, je za preverjanje zdravila/raztopine, koncentracijo zdravil in bolnika potreben tehnični pregled (npr. Črtna koda).
Ustavi infuzijo. Če je bolnik stabilen v 2 urah po prekinitvi infuzije norepinefrina, razmislite o pridobitvi odredbe o prekinitvi zdravnika. Ko infuzija ustavi, takoj odklopite infuzijo od pacienta, jo odstranite iz črpalke in zavrzite, da se izognete naključni uporabi. Infuzijo mora biti tudi odklopljena od pacienta, če se infuzija prekine več kot 2 uri.
Nastavite ekstravazacijski protokol. Postavite ekstravazacijski protokol za norepinefrin. Medicinske sestre bi morale biti obveščene o tem režimu, vključno z zdravljenjem s fontolaminskim mesilatom in izogibanjem hladnim obkladkom na prizadetem območju, ki lahko poslabšajo poškodbe tkiva.
Ocenite prakso titracije. Spremljajte skladnost osebja s priporočili za infuzijo norepinefrina, protokolov in specifičnih receptov zdravnika ter rezultatov pacientov. Primeri ukrepov vključujejo skladnost s titracijskimi parametri, potrebnimi za naročilo; zamuda pri zdravljenju; uporaba pametnih črpalk z omogočenimi DER (in interoperabilnost); začnite infuzijo z vnaprej določeno hitrostjo; titracija glede na predpisano frekvenco in parametre odmerjanja; Pametna črpalka vas opozarja na frekvenco in vrsto odmerka, dokumentacijo titracijskih parametrov (med zdravljenjem naj se ujema s spremembami odmerka) in škodo bolnikom.