Novice

Vprašanje: Norepinefrin je zdravilo z visoko razpoložljivostjo, ki se daje intravensko (IV) kot kontinuirana infuzija. Je vazopresor, ki se običajno titrira za vzdrževanje ustreznega krvnega tlaka in perfuzije ciljnih organov pri kritično bolnih odraslih in otrocih s hudo hipotenzijo ali šokom, ki vztraja kljub ustrezni rehidraciji tekočine. Celo manjše napake pri titraciji ali odmerku ter zamude pri zdravljenju lahko povzročijo nevarne stranske učinke. Multicentrični zdravstveni sistem je nedavno poslal ISMP rezultate analize skupnega vzroka (CCA) za 106 napak norepinefrina, ki so se zgodile v letih 2020 in 2021. Raziskovanje več dogodkov s CCA omogoča organizacijam, da zbirajo skupne temeljne vzroke in ranljivosti sistema. Za prepoznavanje morebitnih napak so bili uporabljeni podatki iz programa poročanja organizacije in pametnih infuzijskih črpalk.
ISMP je v letih 2020 in 2021 prejel 16 poročil, povezanih z noradrenalinom, prek nacionalnega programa ISMP za poročanje o napakah pri zdravilih (ISMP MERP). Približno tretjina teh poročil je obravnavala nevarnosti, povezane s podobnimi imeni, oznakami ali embalažo, vendar dejansko niso poročali o nobeni napaki. Objavili smo poročila o sedmih napakah pri bolnikih z noradrenalinom: štirih napakah pri odmerjanju (16. april 2020; 26. avgust 2021; 24. februar 2022); ena napaka nepravilne koncentracije; ena napaka nepravilne titracije zdravila; nenamerna prekinitev infuzije norepinefrina. Vseh 16 poročil ISMP je bilo dodanih v multicentrični zdravstveni sistem CCA (n=106) in združeni rezultati (N=122) za vsak korak v procesu uporabe drog so prikazani spodaj. Prijavljena napaka je vključena kot primer nekaterih pogostih vzrokov.
Predpisati. Identificirali smo več vzročnih dejavnikov, povezanih z napakami pri predpisovanju, vključno z nepotrebno uporabo ustnih ukazov, predpisovanjem norepinefrina brez uporabe nizov ukazov ter nejasnimi ali negotovimi cilji in/ali parametri titracije (še posebej, če nizi ukazov niso uporabljeni). Včasih so predpisani parametri titracije prestrogi ali nepraktični (npr. predpisani koraki so preveliki), zaradi česar jih medicinske sestre težko upoštevajo pri spremljanju bolnikovega krvnega tlaka. V drugih primerih lahko zdravniki predpišejo odmerke, ki temeljijo na teži ali ne, vendar je to včasih zmedeno. To takojšnje predpisovanje poveča verjetnost, da bodo zdravniki na nižji stopnji delali napake, vključno z napakami pri programiranju črpalke, saj sta v knjižnici črpalk na voljo dve možnosti odmerjanja. Poleg tega so poročali o zamudah, ki so zahtevale pojasnilo naročila, ko so naročila za predpisovanje vključevala navodila za odmerjanje na podlagi teže in brez nje.
Zdravnik prosi medicinsko sestro, naj napiše recept za norepinefrin za bolnika z nestabilnim krvnim tlakom. Medicinska sestra je naročilo vnesla točno tako, kot je zdravnik ustno naročil: 0,05 mcg/kg/min IV titrirano do ciljnega srednjega arterijskega tlaka (MAP) nad 65 mmHg. Toda zdravnikova navodila za odmerjanje združujejo stopnjevanje odmerka, ki ne temelji na teži, z največjim odmerkom na podlagi teže: titrirajte s hitrostjo 5 mcg/min vsakih 5 minut do največjega odmerka 1,5 mcg/kg/min. Pametna infuzijska črpalka organizacije ni mogla titrirati odmerka mcg/min do največjega odmerka na podlagi teže, mcg/kg/min. Farmacevti so morali navodila preverjati pri zdravnikih, kar je povzročilo zamude pri oskrbi.
Pripravite in razdelite. Številne napake pri pripravi in ​​odmerjanju so posledica prevelike delovne obremenitve lekarn, ki jo še poslabša lekarniško osebje, ki zahteva infuzije norepinefrina z največjo koncentracijo (32 mg/250 ml) (na voljo v lekarnah s formulacijami 503B, vendar ni na voljo na vseh lokacijah). povzročajo večopravilnost in utrujenost. Drugi pogosti vzroki za napake pri izdaji so nalepke za noradrenalin, skrite v svetlobno neprepustnih vrečkah, in nerazumevanje lekarniškega osebja glede nujnosti izdaje.
Sočasna infuzija norepinefrina in nikardipina v temno jantarni vrečki je šla narobe. Za temne infuzije je dozirni sistem natisnil dve nalepki, eno na sami infuzijski vrečki in drugo na zunanji strani jantarne vrečke. Infuzije norepinefrina so bile nehote dane v jantarne pakete z oznako "nicardipine" pred distribucijo izdelka za uporabo pri različnih bolnikih in obratno. Napake pred točenjem ali odmerjanjem niso bile opažene. Bolnik, zdravljen z nikardipinom, je prejel norepinefrin, vendar ni povzročil dolgotrajne škode.
upravni. Pogoste napake vključujejo napako napačnega odmerka ali koncentracije, napako napačne hitrosti in napako napačnega zdravila. Večina teh napak je posledica nepravilnega programiranja pametne infuzijske črpalke, deloma zaradi prisotnosti izbire odmerka v knjižnici zdravil, tako po teži kot brez nje; napake pri shranjevanju; povezava in ponovna povezava prekinjenih ali prekinjenih infuzij na bolnik je začel napačno infuzijo ali ni označil črt in jim ni sledil pri začetku ali nadaljevanju infuzije. Nekaj ​​je šlo narobe v urgentnih sobah in operacijskih sobah, združljivost pametne črpalke z elektronskimi zdravstvenimi kartotekami (EHR) pa ni bila na voljo. Poročali so tudi o ekstravazaciji, ki je povzročila poškodbo tkiva.
Medicinska sestra je dajala norepinefrin po navodilih s hitrostjo 0,1 µg/kg/min. Namesto da bi medicinska sestra programirala črpalko za dovajanje 0,1 mcg/kg/min, je programirala črpalko za dovajanje 0,1 mcg/min. Posledično je bolnik prejel 80-krat manj norepinefrina od predpisanega. Ko se je infuzija postopoma titrirala in dosegla hitrost 1,5 µg/min, je medicinska sestra ocenila, da je dosegla predpisano najvišjo mejo 1,5 µg/kg/min. Ker je bil bolnikov srednji arterijski tlak še vedno nenormalen, so dodali drugi vazopresor.
Inventar in skladiščenje. Večina napak se pojavi pri polnjenju avtomatskih razdelilnih omaric (ADC) ali menjavi vial norepinefrina v kodiranih vozičkih. Glavni razlog za te popisne napake je isto označevanje in pakiranje. Vendar so bili ugotovljeni tudi drugi pogosti vzroki, kot so nizke standardne ravni infuzij norepinefrina v ADC, ki niso zadoščale za potrebe enote za nego bolnikov, kar je povzročilo zamude pri zdravljenju, če so morale lekarne nadomestiti infuzije zaradi pomanjkanja. Če pri shranjevanju ADC ne skenirate črtne kode vsakega izdelka z noradrenalinom, je še en pogost vir napak.
Farmacevt je pomotoma ponovno napolnil ADC z v lekarni pripravljeno raztopino norepinefrina 32 mg/250 ml v proizvajalčevem predalu za predhodno mešanico 4 mg/250 ml. Medicinska sestra je naletela na napako, ko je poskušala prejeti infuzijo norepinefrina 4 mg/250 ml iz ADC. Črtna koda na vsaki posamezni infuziji ni bila skenirana, preden je bila vstavljena v ADC. Ko je medicinska sestra ugotovila, da je v ADC samo vrečka 32 mg/250 ml (morala bi biti v hladilnem delu ADC), je prosila za pravilno koncentracijo. Raztopine za infundiranje norepinefrina 4 mg/250 ml niso na voljo v lekarnah, ker proizvajalec nima vnaprej pripravljenih pakiranj po 4 mg/250 ml, kar povzroča zamude pri mešanju pomoči pri infundiranju.
monitor. Nepravilno spremljanje bolnikov, titracija infuzij norepinefrina zunaj parametrov naročila in nepredvidevanje, kdaj je potrebna naslednja infuzijska vrečka, so najpogostejši vzroki za napake pri spremljanju.
Umirajočemu pacientu z ukazom »ne oživljaj« vbrizgajo norepinefrin, da deluje dovolj dolgo, da se njegova družina poslovi. Infuzija norepinefrina se je končala in v ADC ni bilo rezervne vrečke. Medicinska sestra je takoj poklicala v lekarno in zahtevala novo vrečko. Lekarna ni imela časa pripraviti zdravila, preden je bolnica umrla in se poslovila od domačih.
Nevarnost. Vse nevarnosti, ki niso povzročile napake, so sporočene ISMP in vključujejo podobne oznake ali imena zdravil. Večina poročil kaže, da sta pakiranje in označevanje različnih koncentracij norepinefrinskih infuzij, ki jih razdelijo zunanji izvajalci 503B, videti skoraj enaka.
Priporočila za varno vadbo. Upoštevajte naslednja priporočila, ko razvijate ali revidirate strategijo vaše ustanove za zmanjšanje napak pri varni uporabi infuzij norepinefrina (in drugih vazopresorjev):
omeji koncentracijo. Standardizirano za omejeno število koncentracij za zdravljenje pediatričnih in/ali odraslih bolnikov. Določite omejitev teže za najbolj koncentrirano infuzijo, ki bo rezervirana za bolnike z omejitvijo tekočine ali za bolnike, ki potrebujejo večje odmerke norepinefrina (za zmanjšanje menjave vrečke).
Izberite en način odmerjanja. Standardizirajte recepte za infuzijo norepinefrina glede na telesno težo (mcg/kg/min) ali brez nje (mcg/min), da zmanjšate tveganje napake. Ameriško združenje farmacevtov zdravstvenega sistema (ASHP) Safety Standards Initiative4 priporoča uporabo enot odmerka norepinefrina v mikrogramih/kg/minuto. Nekatere bolnišnice lahko standardizirajo odmerek na mikrograme na minuto, odvisno od zdravnikovih želja – oboje je sprejemljivo, vendar dve možnosti odmerjanja nista dovoljeni.
Zahteva predpisovanje v skladu s standardno predlogo naročila. Zahteva recept za infuzijo norepinefrina z uporabo standardne predloge za naročanje z zahtevanimi polji za želeno koncentracijo, merljivo tarčo titracije (npr. SBP, sistolični krvni tlak), parametre titracije (npr. začetni odmerek, razpon odmerka, enoto povečanja in pogostost odmerjanja) navzgor ali navzdol ), pot uporabe in največji odmerek, ki ga ne smete preseči, in/ali poklicati lečečega zdravnika. Privzeti čas obdelave mora biti »stat«, da bodo ta naročila imela prednost v čakalni vrsti lekarne.
Omejite ustna naročila. Omejite ustno naročilo na resnične nujne primere ali ko zdravnik fizično ne more vnesti ali napisati naročila elektronsko. Zdravniki se morajo sami dogovoriti, razen če obstajajo olajševalne okoliščine.
Kupite že pripravljene rešitve, ko so na voljo. Uporabite koncentracije predhodno mešanih raztopin norepinefrina proizvajalcev in/ali raztopin, ki so jih pripravili tretji prodajalci (kot je 503B), da skrajšate čas priprave v lekarni, zmanjšate zamude pri zdravljenju in se izognete napakam v lekarniški formulaciji.
diferencialna koncentracija. Pred odmerjanjem ločite različne koncentracije tako, da jih vizualno ločite.
Zagotovite ustrezne ravni hitrosti ADC. Naredite zalogo ADC in zagotovite ustrezne infuzije norepinefrina za izpolnitev potreb bolnikov. Spremljajte uporabo in po potrebi prilagodite standardne ravni.
Ustvarite procese za serijsko obdelavo in/ali mešanje na zahtevo. Ker lahko traja nekaj časa, da se zmeša neizkoriščena najvišja koncentracija, lahko lekarne uporabijo različne strategije, da dajo prednost pravočasni pripravi in ​​dostavi, vključno z odmerjanjem in/ali stiskanjem, ko so posode prazne v nekaj urah, na poziv oskrbovalne točke ali potrebna e-poštna obvestila pripravljeno.
Vsak paket/viala se skenira. Da bi se izognili napakam med pripravo, razdeljevanjem ali shranjevanjem, skenirajte črtno kodo na vsaki infuzijski vrečki ali viali norepinefrina za preverjanje pred pripravo, razdeljevanjem ali shranjevanjem v ADC. Črtne kode se lahko uporabljajo samo na etiketah, ki so pritrjene neposredno na paket.
Preverite oznako na vrečki. Če med rutinskim preverjanjem odmerjanja uporabljate za svetlobo neprepustno vrečko, je treba infuzijo norepinefrina začasno odstraniti iz vrečke za testiranje. Druga možnost je, da pred testiranjem na infuzijo položite vrečko za zaščito pred svetlobo in jo takoj po testiranju položite v vrečko.
Ustvarite smernice. Vzpostavite smernice (ali protokol) za infuzijsko titracijo norepinefrina (ali drugega titriranega zdravila), vključno s standardnimi koncentracijami, varnimi razponi odmerkov, tipičnimi povečanji odmerka titracije, pogostostjo titracije (minute), največjim odmerkom/hitrostjo, izhodiščno vrednostjo in potrebnim spremljanjem. Če je mogoče, povežite priporočila z vrstnim redom titracije v evidenci zdravil (MAR).
Uporabite pametno črpalko. Vse infuzije norepinefrina se infundirajo in titrirajo s pametno infuzijsko črpalko z omogočenim sistemom za zmanjšanje napak odmerka (DERS), tako da lahko DERS opozori zdravstvene delavce na morebitne napake pri predpisovanju, izračunu ali programiranju.
Omogoči združljivost. Kjer je mogoče, omogočite dvosmerno pametno infuzijsko črpalko, ki je združljiva z elektronskimi zdravstvenimi kartotekami. Interoperabilnost omogoča, da se črpalke predhodno napolnijo s preverjenimi nastavitvami infuzije, ki jih predpiše zdravnik (vsaj na začetku titracije), poleg tega pa poveča zavedanje lekarn o tem, koliko je ostalo v titriranih infuzijah.
Označite črte in sledite cevi. Označite vsako infuzijsko linijo nad črpalko in blizu dostopne točke za bolnika. Poleg tega pred začetkom ali spreminjanjem vrečke z norepinefrinom ali hitrosti infundiranja ročno napeljite cevje od posode z raztopino do črpalke in bolnika, da preverite, ali sta črpalka/kanal in pot dajanja pravilna.
Sprejmi pregled. Ob prekinitvi nove infuzije je potreben tehnični pregled (npr. črtna koda), da se preveri zdravilo/raztopina, koncentracija zdravila in bolnik.
Ustavite infuzijo. Če je bolnik stabilen v 2 urah po prekinitvi infuzije norepinefrina, razmislite o pridobitvi naročila o prekinitvi od lečečega zdravnika. Ko je infundiranje ustavljeno, takoj odklopite infuzijo od bolnika, jo odstranite s črpalke in zavrzite, da preprečite nenamerno uporabo. Infuzijo je treba prekiniti tudi z bolnika, če je infundiranje prekinjeno za več kot 2 uri.
Nastavite protokol ekstravazacije. Nastavite ekstravazacijski protokol za penjenje norepinefrina. Medicinske sestre je treba obvestiti o tem režimu, vključno z zdravljenjem s fentolamin mezilatom in izogibanjem hladnim obkladkom na prizadetem območju, ki lahko poslabšajo poškodbo tkiva.
Ocenite prakso titracije. Spremljajte skladnost osebja s priporočili za infuzijo norepinefrina, protokoli in posebnimi zdravniškimi recepti ter rezultate bolnikov. Primeri ukrepov vključujejo skladnost s parametri titracije, zahtevanimi za naročilo; zamuda pri zdravljenju; uporaba pametnih črpalk z omogočenim DERS (in interoperabilnostjo); začnite infuzijo z vnaprej določeno hitrostjo; titracija po predpisani frekvenci in parametri odmerjanja; pametna črpalka vas opozori na pogostost in vrsto odmerka, dokumentacijo parametrov titracije (naj se ujemajo s spremembami odmerka) in poškodbe pacienta med zdravljenjem.